Os planos de saúde continuam a praticar ilegalidades que tanto a ANS quanto o Judiciário proíbem

 STJ: “É abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico.” (Tema 106, 1030, 1026 e pacífica jurisprudência).

Esta recusa contraria também o CDC artigo 51 IV

Portanto você deve se precaver se precisar usa-lo e ele negar o serviço.

Aqui vai as orientações:

Negativa de cirurgia ou procedimento sob a alegação de estar fora do rol da ANS

Os planos são obrigados a seguir o rol da ANS nas coberturas das principais doenças, e mesmo que sua doença não esteja no rol, havendo um laudo medico da indicação  ( mesmo que particular )  eles terão que cumprir.

– Exemplo: PET-Scan, ressonância, exames genéticos, endoscopia, etc.

2. reajustes abusivos — especialmente para idosos

Ilegalidades comuns:

• aumento de 80%, 100% ou mais após 59 anos;
• aplicação de reajuste sem base atuarial;
• reajuste por sinistralidade sem transparência.

É Ilegal porque o STJ (Tema 952): reajustes por faixa etária só são válidos se razoáveis, proporcionais e com base técnica transparente.

• Estatuto do Idoso proíbe discriminação por idade (Lei 10.741/03, art. 15, §3º).

3. Recusa de cobertura de home care

Ilegal porque:

• STJ entende que o home care substitui a internação hospitalar, devendo ser coberto.
• Negativa configura violação ao direito à saúde.

Súmula 568 do STJ: planos devem cobrir tratamento essencial à recuperação.

4. rescisão unilateral de contrato plano individual/familiar

Ilegalidade:

• É proibido rescindir sem justa causa em plano individual ou familiar.
• A seguradora só pode cancelar por fraude ou inadimplência superior a 60 dias, com notificação prévia.

Base legal: Lei 9.656/98, art. 13, II.

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5. limitação de número de sessões (psicologia, fono, to, nutrição, fisioterapia)

Desde 2022 a ANS proibiu limites, especialmente para TEA, TDAH, paralisia cerebral, transtornos de aprendizagem etc.

Ilegalidade: manter cláusula limitadora.
Base: RN 539/2022; RN 541/2022.

6. negativa de medicamentos de alto custo

Inclui imunobiológicos, quimioterapia oral, medicamentos hospitalares e de uso domiciliar.

Ilegal porque:

• STJ: medicamentos registrados na ANVISA devem ser cobertos.
• Não importa se é hospitalar ou domiciliar, se faz parte do tratamento da doença coberta.

7 Carência abusiva

Exemplos ilegais:

exigir carência superior aos limites legais:

24h para urgência e emergência;

300 dias para parto;

180 dias para cirurgias eletivas.

Base legal: Lei 9.656/98, art. 12.

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8 Negativa por doença ou lesão preexistente

Ilegalidade: exigir cobertura parcial temporária sem perícia médica prévia.

CDC: presume boa-fé do consumidor.
STJ: para negar cobertura, o plano deve provar má-fé.

9 Violação ao dever de informação

Exemplo: contrato confuso, incompleto ou sem explicação clara sobre cobertura.

Ilegalidade:

• CDC, art. 6º, III — direito à informação clara, adequada e ostensiva.

Se a cláusula for dúbia, interpreta-se a favor do consumidor.

10. Atraso na autorização de cirurgia ou exame urgente

Demora excessiva provoca  dano moral por atingir o dever de defender a saúde das pessoas:

Portanto se o seu plano provocar algumas dessas irregularidades corra até um advogado que irá lhe ajudar em seus direitos.