SÉRIE

PLANOS DE SAÚDE

CONHEÇA SEUS DIREITOS

Prazos de carência

Cheque-caução

Preenchimento da declaração de saúde

Urgência e Emergência

Carência

Doenças e Lesões Preexistentes

Urgência e Emergência

SÉRIE

PLANOS DE SAÚDE

CONHEÇA SEUS DIREITOS

2005

5

SUMÁRIO

Introdução …………………………………………………… 6

LEGISLAÇÃO E CONTRATOS

Legislação de saúde suplementar……………………. 7

O contrato …………………………………………………… 8

Época da contratação ……………………………………. 8

Segmentos de cobertura assistencial……………….. 9

Tipos de contrato………………………………………… 11

Vigência do contrato ……………………………………. 11

CARÊNCIA

Compra de carência…………………………………….. 12

Recontagem de carência ……………………………… 13

Exigências de cumprimento por tipo de contrato… 14

Carência na inclusão de dependentes …………….. 15

DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

Declaração de saúde …………………………………… 16

Fraude no preenchimento da declaração…………. 17

Perícia ………………………………………………………. 18

As opções para o consumidor ……………………….. 18

Regras para contratos coletivos …………………….. 20

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Urgência……………………………………………………. 22

Emergência ……………………………………………….. 22

Atendimentos …………………………………………….. 23

Coberturas após 24h da assinatura do contrato …. 26

Reembolso de despesas ………………………………. 29

Autorização prévia para atendimento ……………… 29

Cheque-caução ………………………………………….. 29

SUMÁRIO

Agência Nacional de Saúde Suplementar (Brasil)

Carência, doenças e lesões preexistentes, urgência

e emergência : prazos de carência, cheque-caução,

preenchimento da declaração de saúde. – 3. ed. rev. ;

ampl. – Rio de Janeiro : ANS, 2005.

29 p. – (Planos de saúde: conheça seus direitos)

1. Política de saúde – consumidor. 2. Seguro saúde

– consumidor.

I. Título. II. Série

6 7

A LEGISLAÇÃO E CONTRATOS

Legislação de saúde suplementar

A saúde suplementar tem como marco a Lei

9.656/98, que regulamenta o setor, combinada às

Medidas Provisórias que a alteraram (atualmente

em vigor a MP 2.177-44).

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS,

criada pela Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000, é

uma autarquia especial vinculada ao Ministério da

Saúde, com sede no Rio de Janeiro e atuação em

todo o território nacional.

A ANS foi constituída com a missão de promover

a defesa do interesse público na assistência

suplementar à saúde pela regulação e fi scalização

do setor, das relações das operadoras setoriais com

prestadores de serviços de saúde e com usuários de

planos de saúde, para o desenvolvimento das ações

de saúde no país.

INTRODUÇÃO

Informações indispensáveis ao

consumidor

Ao contratar ou aderir a um plano de saúde, alguns

temas merecem particular atenção do consumidor.

Dentre eles, estão os prazos de carência, os

procedimentos cobertos nos casos de urgência e

emergência e a cobertura oferecida nos casos de

doenças e lesões preexistentes. Todos esses tópicos

previstos na legislação de saúde suplementar têm

que estar expressos no contrato fi rmado com a

operadora.

Tendo em vista a importância dos temas, a ANS

elaborou este guia para orientar o consumidor no

momento da contratação e para aquelas horas em

que deve ser exigido o cumprimento das cláusulas

contratuais e da legislação.

Antes de abordar os temas principais, o guia oferece

referências sobre a legislação e destaca os pontos

relativos ao contrato que devem ser conhecidos.

O conteúdo está organizado em três partes. A

primeira trata dos prazos de carência para as

coberturas contratadas, a segunda, da questão

das doenças e lesões preexistentes à contratação,

e a terceira, dos direitos do consumidor nas

situações de urgência e emergência, ressaltando as

determinações legais que devem ser observadas por

consumidores e operadoras de planos de saúde.

LEGISLAÇÃO E CONTRATOS Legislação de saúde suplementar

8 9

LEGISLAÇÃO E CONTRATOS Época da contratação / Segmentos de cobertura assistencial

Para conhecer exatamente a cobertura que o seu

plano de saúde proporciona, você deve:

• fi car atento à época da contratação;

• aos segmentos de cobertura assistencial;

• ao tipo de contrato e

• considerar a vigência do contrato.

É muito importante a verifi cação de cláusulas de

carência, inclusive para urgência e emergência, e

cobertura parcial temporária, que diferencia o atendimento

para as doenças e lesões preexistentes.

Época da contratação

Dependendo da época em que seu plano de saúde

foi contratado, ele poderá ser considerado “antigo”,

“novo” ou “adaptado”. Veja as diferenças:

Planos antigos

São aqueles contratos assinados antes da Lei

9.656/98, ou seja, antes de 2/1/99. Os prazos de

carência, as coberturas em situações de urgência

e emergência e as regras para doenças ou lesões

preexistentes devem observar as disposições

contratuais, inclusive suas limitações.

Os planos contratados antes de 2/1/99, mas que

foram adaptados às regras da legislação, são

considerados Planos Adaptados, como indicado na

página ao lado.

Planos novos

os termos do contrato observando expressamente as

determinações da lei.

Os planos contratados antes de 2/1/99, mas que foram

adaptados às regras da legislação, são considerados

planos adaptados, como indicado a seguir.

Planos adaptados

São aqueles planos fi rmados antes de 2/1/1999 e,

posteriormente, adaptados às regras da Lei 9.656/

98, passando a garantir ao consumidor as mesmas

regras dos planos novos.

Segmentos de cobertura assistencial

As operadoras de planos de saúde oferecem

diferentes segmentos de cobertura assistencial,

defi nidos na legislação de saúde suplementar.

Conheça os segmentos existentes:

Ambulatorial

Engloba os atendimentos realizados em consultório

ou ambulatório, incluindo exames. Este segmento

não cobre internação hospitalar.

Fique atento

O consumidor de plano individual/familiar

firmado antes de 2/1/99 pode solicitar à

operadora uma proposta de adaptação

de contrato. Nesse caso, a operadora é

obrigada a oferecê-la. O consumidor pode

optar por aceitar a proposta ou permanecer

no plano antigo.

O Contrato

São aqueles comercializados a partir de 2/1/99, portanto,

estão de acordo com as regras da Lei 9.656/98. Os prazos de

carência, coberturas em situações de urgência e emergência

e regras para doenças ou lesões preexistentes seguem

10 11

LEGISLAÇÃO E CONTRATOS Tipos de contratos / Vigência

Hospitalar sem obstetrícia

Compreende os procedimentos realizados durante a

internação hospitalar, não tendo cobertura ambulatorial.

Hospitalar com obstetrícia

Inclui os atendimentos realizados durante a internação

hospitalar e os procedimentos obstétricos,

como pré-natal e parto.

Odontológico

Engloba os procedimentos odontológicos realizados

em consultório. Inclui exames clínicos, radiologia,

prevenção, dentística (restaurações), endodontia

(tratamento de canal), periodontia (tratamentos de

gengiva) e cirurgia.

Plano Referência

É o tipo de plano que garante a assistência

ambulatorial, hospitalar e obstétrica em todo o

território brasileiro, com padrão de acomodação

em enfermaria. É obrigatório para operadoras

oferecerem o plano referência.

As operadoras poderão oferecer combinações

diferentes, como: plano com cobertura ambulatorial

+ cobertura hospitalar com obstetrícia ou o plano

com cobertura hospitalar + cobertura odontológica.

Cabe ao consumidor escolher o produto que

oferecer mais vantagens.

Tipos de contratos

Os contratos de plano de saúde podem ser individual/

familiar ou coletivo. Conheça as características de

cada tipo de contrato.

Contrato individual ou familiar

É aquele oferecido para a livre adesão das

pessoas físicas, com ou sem seu grupo familiar.

Caracteriza-se o plano como familiar quando

abrange dependentes ou grupo familiar.

Contrato Coletivo

Os contratos coletivos são fi rmados por pessoas

jurídicas com as operadoras e destinados a grupos

determinados de pessoas. Poderá prever ou não a

inclusão de dependentes. Além disso, têm algumas

regras diferenciadas dos contratos individuais/

familiares, como por exemplo, a forma de aumento

de mensalidade e de rescisão contratual. Há dois

tipos de contratos coletivos:

Contrato Coletivo Empresarial

É aquele em que a adesão do benefi ciário ao plano

é automática e obrigatória.

Contrato Coletivo por Adesão

É aquele em que a adesão ao plano é opcional e

espontânea.

Vigência do Contrato

O início da vigência do contrato será a partir da

data da assinatura da proposta de adesão, ou da

assinatura do contrato, ou da data de pagamento

da mensalidade inicial, o que ocorrer em primeiro

lugar.

Fique atento

O Plano referência garante ao consumidor

cobertura integral para urgência e emergência

após 24 horas da vigência do contrato.

12 13

CARÊNCIA Compra de carência / Recontagem

CARÊNCIA

Carência é o período em que o consumidor não tem

direito a algumas coberturas após a contratação do

plano. Quando a operadora exigir cumprimento de

carência, este deve estar obrigatoriamente expresso,

de forma clara, no contrato.

Os períodos de carência são contados a partir do

início da vigência do contrato. Após cumprida

a carência, o consumidor terá acesso a todos os

procedimentos previstos em seu contrato e na

legislação.

Os prazos máximos de carência estabelecidos na

Lei 9.656/98 são:

urgência e emergência – 24 horas;

parto a partir da 38ª semana de gravidez

– 300 dias;

demais casos (consultas, exames, internações,

cirurgias) – 180 dias.

Obs.: Quando o parto ocorre antes é tratado como

um procedimento de urgência.

Compra de carência

Em uma nova contratação, o aproveitamento dos

períodos de carência já cumpridos pelo consumidor

em outra operadora dependerá de negociação entre

as partes. Portanto, se for oferecida a “compra de

carência”, exija que a redução ou isenção esteja

prevista em contrato ou aditivo contratual. Devese

observar que as “compras” de carência, em geral,

não excluem a exigência da cobertura parcial

temporária para as doenças e lesões preexistentes.

Recontagem de carência

É expressamente proibida a recontagem de

carência nos planos individuais/familiares, numa

mesma operadora, para os procedimentos que o

consumidor já tenha cumprido carência.

A exigência irregular de recontagem de carência

ocorre mais freqüentemente:

na adaptação contratual;

na renovação de contrato (deve ser automática);

em razão de atraso de pagamento;

em planos sucessores.

Fique atento

Plano Sucessor é aquele contratado pelo

mesmo titular com a mesma operadora,

que substitui, sem interrupção de tempo,

o plano ao qual o consumidor estava

vinculado. Também são considerados

sucessores os contratos relacionados à

transferência de carteira entre operadoras.

14 15

CARÊNCIA Exigências por tipo de contrato / Inclusão de dependentes

Exigências de cumprimento de carência

por tipo de contrato

Observe as diferenças para o cumprimento de

carência de acordo com cada tipo de contrato:

Contrato individual

É permitida a exigência de cumprimento de prazo de

carência nos prazos máximos estabelecidos pela lei.

Contrato coletivo

Empresarial

50 participantes

ou mais

Não é permitida a exigência

de cumprimento de carência

Menos de 50

participantes

É permitida a exigência de

cumprimento de carência nos

prazos máximos estabelecidos

pela lei

Por adesão

É permitida a exigência de carência,

independentemente do número de participantes,

nos prazos máximos estabelecidos pela lei

Carência na inclusão de dependentes

Nos planos com cobertura obstétrica é assegurada

a inscrição do fi lho natural ou adotivo do titular

do plano, isento do cumprimento dos períodos

de carência, desde que a inscrição ocorra no

prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da

adoção. Esse direito é assegurado somente após o

cumprimento de carência de 300 dias para parto,

pelo titular do plano.

Caso o titular ainda esteja em carência para parto,

o direito de inscrição e de assistência ao recémnascido

também observará o prazo restante para o

cumprimento da carência.

É assegurada, também, independentemente do tipo

de plano (ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia

ou hospitalar com obstetrícia), a inscrição do fi lho

adotivo menor de 12 anos como dependente,

aproveitando os períodos de carência já cumpridos

pelo consumidor adotante.

Entende-se, também, por “fi lho adotivo” a criança

ou adolescente colocado sob a responsabilidade

do titular do plano privado de assistência à saúde,

em regime de guarda provisória, em virtude

das disposições do Estatuto da Criança e do

Adolescente.

O contrato poderá prever outras formas de inclusão

de dependentes, desde que não contrarie a lei.

16 17

DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES Declaração de saúde / Fraude no preenchimento

DOENÇAS E LESÕES

PREEXISTENTES

Doenças e lesões preexistentes – DLP – são aquelas

que o consumidor ou seu responsável saiba ser

portador, na época da contratação do plano de

saúde.

Declaração de saúde

Para saber se o consumidor é portador de doenças

ou lesões preexistentes, a operadora poderá exigir,

no momento da contratação, o preenchimento de

uma declaração de saúde. Esta consiste em um

formulário, elaborado pela operadora, para registro

de informações sobre as doenças ou lesões que

o consumidor seja portador, e das quais tenha

conhecimento no momento da contratação, com

relação a si e a todos os dependentes integrantes de

seu contrato.

Atenção:

A declaração deverá fazer referência, exclusivamente,

a doenças ou lesões das quais o consumidor

saiba ser portador no momento da contratação.

Não são permitidas perguntas sobre sintomas ou

uso de medicamentos.

Além disso, o formulário da declaração de saúde

deve ser redigido em linguagem simples, sem o uso

de termos técnicos ou científi cos pouco conhecidos.

O consumidor, se desejar, poderá ser orientado

no preenchimento da declaração de saúde, sem

ônus fi nanceiro, por um médico indicado pela

operadora, ou poderá optar por um profi ssional de

sua livre escolha, arcando com os custos.

Não deve ser aceito pelo consumidor que o vendedor/

corretor preencha a declaração de saúde de

modo diverso do que foi relatado ou com dados

inverídicos.

Fraude no preenchimento da declaração

de saúde

No ato da contratação, o consumidor fi ca obrigado

a informar à operadora, quando expressamente

solicitado por meio da declaração de saúde, as

doenças ou lesões preexistentes de que saiba ser

portador. A omissão da informação é considerada

fraude e poderá acarretar a suspensão ou rescisão

do contrato.

Se for alegada fraude no preenchimento da declaração

de saúde e o consumidor, ao ser comunicado,

não concordar com isso, a operadora deverá

encaminhar à ANS um pedido para julgamento

administrativo da procedência da alegação.

Enquanto não houver o resultado do julgamento,

a operadora não poderá suspender a assistência ao

consumidor e nem rescindir o contrato.

Caberá à operadora provar à ANS que o consumidor

sabia ser portador da doença ou lesão preexistente

no momento da contratação.

Se a fraude for reconhecida pela ANS, os gastos

efetuados com a doença ou lesão preexistente, desde

a data da efetiva comunicação pela operadora,

serão de responsabilidade do consumidor.

18 19

DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES Perícia / Opções para o consumidor

Perícia

Perícia é qualquer procedimento investigativo

realizado por profi ssional das áreas médica ou

odontológica, com o intuito de constatar o estado

físico e mental do consumidor.

A operadora poderá efetuar perícia ou qualquer

tipo de exame no consumidor para constatar a

existência ou não de doenças e lesões preexistentes.

Porém, após a realização da perícia ou qualquer

tipo de exame, fi ca proibida a alegação posterior

de doença preexistente.

As opções para o consumidor com

doenças ou lesões preexistentes

Constatada a doença ou lesão preexistente, a operadora

é obrigada a oferecer as seguintes opções,

no momento da contratação:

Agravo

É um acréscimo no valor da mensalidade do plano de

saúde do portador de doença ou lesão preexistente.

Esse acréscimo será proporcional à cobertura

de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e

procedimentos de alta complexidade relacionados à

doença ou lesão preexistente. Para os consumidores

que tenham feito a opção de agravo, sua cobertura

médica será irrestrita, nos termos da legislação, após

cumpridos os prazos de carência.

Cobertura parcial temporária

Caracteriza-se por um período de até 24 meses,

estabelecido em contrato, durante o qual o consumidor

não terá cobertura para aquelas doenças e

lesões preexistentes declaradas. Neste período, pode

haver exclusão da cobertura de eventos cirúrgicos,

leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta

complexidade relacionados diretamente às doenças

ou lesões preexistentes. Os demais procedimentos

para as doenças ou lesões preexistentes (consultas

e diversos exames) serão cobertos pela operadora,

de acordo com o tipo de plano contratado, após

o cumprimento dos prazos de carência. Após os

24 meses, será integral a cobertura prevista na

legislação e no contrato.

Nos contratos celebrados a partir de 8/5/2001,

quando constatada doença ou lesão preexistente

e houver opção pela cobertura parcial temporária,

devem constar no contrato ou em aditivo

contratual, de forma clara, os procedimentos de

alta complexidade suspensos por até 24 meses.

20 21

DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES Regras para contratos coletivos

Regras para contratos coletivos

Há regras específi cas para os participantes de

planos coletivos, no que diz respeito às doenças e

lesões preexistentes. Observe:

Contrato coletivo empresarial ou por adesão

50 participantes

ou mais

Não poderá haver cláusula de

agravo ou cobertura parcial

temporária nos casos de

doenças e lesões preexistentes.

Menos de 50

participantes

Poderá haver cláusula de

agravo ou cobertura parcial

temporária nos casos de

doenças e lesões preexistentes.

Fique atento

Não caberá qualquer alegação de doença

ou lesão preexistente às crianças nascidas

de parto coberto pela operadora, sendolhes

garantida a assistência durante os 30

primeiros dias de vida dentro da cobertura

do plano do titular, assim como estará

garantida a sua inscrição na operadora sem

a necessidade de cumprimento de qualquer

período de carência ou de cobertura parcial

temporária ou agravo.

22 23

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

A legislação de saúde suplementar determina que

é obrigatório o atendimento nos casos de urgência

e emergência, a partir de 24 horas da vigência do

contrato, devendo ser observadas as regras de

cobertura para cada tipo de plano.

Urgência

São os casos resultantes de acidentes pessoais ou

de complicações na gestação:

Acidentes pessoais – eventos ocorridos em data

específi ca provocados por agentes externos ao

corpo humano, súbitos e involuntários e causadores

de lesões físicas não decorrentes de problemas de

saúde, como, por exemplo, acidentes de carro,

quedas e inalação de gases.

Complicações na gestação – alterações patológicas

durante a gestação, como, por exemplo, gravidez

tubária, eclampsia, parto prematuro, dia-betes e

abortamento.

Emergência

São os casos que implicam risco imediato de

vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,

caracterizados pelo médico.

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Urgência / Emergência / Atendimentos por segmento

Atendimentos na urgência e emergência

por tipo de plano

A assistência médica para urgência e emergência

por tipo de plano deve garantir a atenção e atuar no

sentido da preservação da vida, órgãos e funções.

O atendimento varia de acordo com a segmentação

de cobertura do plano contratado. Observe, a seguir,

como se dá a assistência de acordo com cada

segmento de plano.

Plano ambulatorial

Para os consumidores com plano ambulatorial, a

cobertura para urgência e emergência é garantida

exclusivamente para os procedimentos realizados

em ambiente ambulatorial.

Caso ainda esteja cumprindo carências, mas após

24 horas do início da vigência do contrato, o

consumidor terá assistência ambulatorial limitada

às primeiras 12 horas, desde que o quadro não

evolua para internação ou que seja necessária a

realização de procedimentos exclusivos da cobertura

hospitalar.

Após esse período, caberá à operadora o ônus e a

responsabilidade pela remoção do consumidor para

uma unidade do SUS que disponha de recursos

necessários à continuidade do tratamento, só cessando

sua responsabilidade quando efetuado o registro

nessa unidade. A remoção tem que ser realizada

por ambulância com os recursos necessários para

garantir a manutenção da vida e somente pode ser

autorizada pelo médico assistente.

24 25

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Atendimentos por segmento

Caso o consumidor opte pela permanência no

hospital ou pela transferência para outro estabelecimento

particular, as despesas passarão a ser de sua

responsabilidade.

Quando não puder ocorrer a remoção por risco de

morte, o consumidor e o hospital deverão negociar

entre si, desobrigando a operadora de qualquer

ônus.

Plano hospitalar sem obstetrícia

Para as urgências decorrentes de complicações

na gravidez (procedimento não coberto por

esta segmentação de plano), o consumidor terá

assegurado o atendimento ambulatorial por até 12

horas ou em prazo menor se o quadro evoluir para

internação ou se for necessária a realização de

procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar

com obstetrícia.

Para os casos de urgência decorrentes de acidente

pessoal, após 24 horas do início da vigência do

contrato, o consumidor com plano hospitalar sem

obstetrícia terá assistência integral, sem restrições.

Para os casos de emergência, quando o consumidor

ainda está cumprindo prazos de carência, mas

já decorridas 24 horas do início da vigência do

contrato, há garantia de atendimento em ambiente

ambulatorial por 12 horas, ou em prazo menor, se o

quadro evoluir para internação ou se for necessária

a realização de procedimentos exclusivos da

cobertura hospitalar.

Os consumidores com plano hospitalar sem obstetrícia

têm assegurada a assistência integral nos

casos de urgência e emergência, após cumpridos

os prazos de carência de 180 dias.

Plano hospitalar com obstetrícia

Para os casos de urgência decorrentes de acidente

pessoal, após 24 horas do início da vigência do

contrato, o consumidor com plano hospitalar com

obstetrícia terá assistência integral, sem restrições.

Para as urgências resultantes de complicações

na gravidez e para as emergências, quando o

consumidor ainda está cumprindo prazos de

carência, mas já decorridas 24 horas do início da

vigência do contrato, está garantido o atendimento

em ambiente ambulatorial por 12 horas, ou em

prazo menor, se o quadro evoluir para internação

ou se for necessária a realização de procedimentos

exclusivos da cobertura hospitalar.

Os consumidores com plano hospitalar com obstetrícia

têm assegurada a assistência integral nos

casos de urgência e emergência, após cumpridos os

prazos de carência de 180 dias.

Plano odontológico

A assistência às urgências e emergências odontológicas

está garantida para os consumidores de

plano odontológico, após 24 horas do início da

vigência do contrato.

A legislação determina quais são os procedimentos

odontológicos de urgência e emergência, entre

elas hemorragia bucal, drenagens de abscessos,

curativos em caso de dor, imobilização dentária,

recimentação de prótese, tratamento de alveolite e

colagem de fragmentos dentários.

Plano referência

Após as 24 horas do início da vigência do contrato,

será garantida a cobertura integral (ambulatorial

e hospitalar) para urgência e emergência aos

consumidores de plano referência, sem qualquer

tipo de limitação, a não ser para os casos de

doenças ou lesões preexistentes.

26 27

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Coberturas após 24h da assinatura do contrato

Coberturas para urgência e emergência

após 24 horas da assinatura do contrato

Urgência Emergência

Plano ambulatorial

Atendimento limitado às primeiras 12 horas

em ambulatório

Atendimento limitado às primeiras 12 horas

em ambulatório

Plano hospitalar sem obstetrícia

Acidentes pessoais: atendimento integral

Complicações no processo gestacional:

Atendimento limitado às primeiras 12 horas em

ambulatório

Carência cumprida (180 dias): atendimento

integral

Carência a cumprir (após 24 horas): Atendimento

limitado às primeiras 12 horas em ambulatório

Plano hospitalar com obstetrícia

Acidentes pessoais: atendimento integral

Complicações no processo gestacional, com

carência cumprida (180 dias): atendimento integral

Complicações no processo gestacional, com

carência a cumprir (após 24 horas): atendimento

limitado às primeiras 12 horas em ambulatório

Carência cumprida (180 dias): atendimento

integral

Carência a cumprir (após 24 horas):

Atendimento limitado às primeiras 12 horas em

ambulatório

Plano odontológico

Atendimento integral às situações classifi cadas

como de urgência

Atendimento integral às situações classifi cadas

como de emergência

Plano referência

Atendimento integral Atendimento integral

28 29

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Reembolso / Autorização prévia / Cheque-caução

de urgência e emergência, quando caracterizada,

pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos

pelo hospital para a continuidade do atendimento ao

consumidor.

Reembolso de despesas de urgência e

emergência

É garantido o reembolso de despesas efetuadas pelo

consumidor em casos de urgência e emergência,

quando não for possível a utilização dos serviços

oferecidos pela operadora, nos limites das obrigações

contratuais. O reembolso deverá ser efetuado

no prazo máximo de 30 dias após a entrega da

documentação adequada. O valor a ser reembolsado

ao consumidor deverá ser, no mínimo, aquele que a

operadora pagaria para a rede credenciada se esta

fosse utilizada.

Autorização prévia nos atendimentos de

urgência e emergência

A operadora não poderá utilizar nenhum mecanismo,

como, por exemplo, autorização prévia, que

impeça ou difi culte o atendimento em situações de

urgência ou emergência.

Cheque-caução

É proibida a exigência de cheque-caução ou equivalente

dos consumidores de planos de saúde, por

parte dos prestadores de serviços credenciados,

cooperados ou referenciados às operadoras.

O prestador que condicionar o atendimento ao

recebimento de cheque-caução poderá ser responsabilizado

criminalmente pelo seu ato, e as

denúncias recebidas pela ANS serão encaminhadas

ao Ministério Público.

Atendimento de emergência em psiquiatria

É obrigatório o atendimento às emergências

psiquiátricas, assim consideradas as situações que

impliquem risco de vida ou danos físicos para o

próprio ou para terceiros, incluídas as ameaças e

tentativas de suicídio e auto-agressão e, ainda, as

situações que provoquem risco de danos morais e

patrimoniais importantes.

O atendimento de emergência em psiquiatria está

submetido às mesmas regras dos demais casos de

emergência, de acordo com o segmento de cobertura

do plano contratado.

Atendimento de urgência/emergência decorrente

de doença ou lesão preexistente quando em

cobertura parcial temporária

Nos planos hospitalares e referência, o atendimento de

urgência/emergência, quando decorrente de doença ou

lesão preexistente, ainda em cumprimento de cobertura

parcial temporária, será limitado às primeiras 12 horas

em ambulatório, ou em prazo inferior, se o quadro

evoluir para internação.

Atendimento de urgência e emergência fora

da área de abrangência geográfi ca prevista em

contrato

A operadora não será responsável pela cobertura de

urgência e emergência e nem pelo reembolso dessas

despesas, quando o atendimento se der fora da área de

abrangência geográfi ca prevista em contrato.

Remoção do paciente por falta de recursos

na unidade de saúde nos casos de urgência e

emergência

A operadora deverá garantir a cobertura de remoção,

após realizados os atendimentos classifi cados como

SÉRIE ANS

1 – Guia “ PLANOS DE SAÚDE – CONHEÇA SEUS

DIREITOS” – Cobertura Assistencial

2 – Guia “ PLANOS DE SAÚDE – CONHEÇA SEUS

DIREITOS” – Reajuste de Mensalidade

3 – Guia “ PLANOS DE SAÚDE – CONHEÇA SEUS

DIREITOS” – Carência, Doenças e Lesões Preexistentes,

Urgência e Emergência

PUBLICAÇÃO

Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS

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Glória – CEP 20021-040

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