“ Leia antes de iniciar as perguntas. Certifique-se de que a mulher compreendeu a importância da avaliação. Caso ela tenha dúvidas, esclareça antes de iniciar.Senhora, este formulário contem 19 perguntas sobre a situação de violência que a senhora está relatando. Algumas das informações já foram registradas antes, mas deverão ser repetidas para que possamos responder corretamente cada uma das perguntas. Essas informações serão utilizadas para orientar os encaminhamentos que serão dados após a conclusão de seu atendimento. Caso tenha alguma dúvida ou não compreenda a pergunta, por favor, me avise. Após o preenchimento, conversaremos sobre o que podemos fazer. “

PERGUNTAS QUE PODEM AJUDAR

A violência vem aumentando de gravidade e/ou de frequência no último mês?

A senhora/você está grávida ou teve bebê nos últimos 18 meses?

A senhora/você tem filhos(as) com o(a) agressor(a)? (caso não tenham filhos em comum, registre não se aplica)

Em caso afirmativo, estão vivendo algum conflito com relação à guarda dos filhos, visitas ou pagamento de pensão pelo agressor? O(A) agressor(a) persegue a senhora/você, demonstra ciúmes excessivo, tenta controlar sua vida e as coisas que você faz? (aonde você vai, com quem conversa, o tipo de roupa que usa, etc.)

A senhora/você se separou recentemente do(a) agressor(a), tentou ou tem intenção de se separar?Especifique: Separou □ Tentou □ Manifestou intenção □O(A) agressor(a) também é violento com outras pessoas (familiares, amigos, colegas etc.)Especifique: Crianças □ Outros familiares □ Outras pessoas □

A senhora/ você possui algum animal doméstico? (caso não tenha animal doméstico, registre não se aplica)

Em caso afirmativo, o(a) agressor(a) maltrata ou agride o animal?O(A) agressor(a) já a agrediu fisicamente outras vezes?

Alguma vez o(a) agressor(a) tentou estrangular, sufocar ou afogar a senhora/você?

O(A) agressor(a) já fez ameças de morte ou tentou matar a senhora/você?O(A) agressor(a) já usou, ameaçou usar arma de fogo contra a senhora/você ou te fácil acesso a uma arma?Especifique: Usou □ Ameaçou usar □ Tem fácil acesso □O(A) agressor(a) já a ameaçou ou feriu com outro tipo de arma ou instrumento?

A senhora/você necessitou de atendimento médico e/ou internação após algumas dessas agressões? Especifique: Atendimento médico □ Internação

O(A) agressor(a) é usuário de drogas e/ou bebidas alcóolicas

O(A) agressor(a) faz uso de medicação controlada para alguma doença mental/psiquiátrica?

A senhora/você já teve ou tem medida protetiva de urgência?(caso não tenha tido medidas protetivas de urgência antes, registre não se aplica)

O(A) agressor(a) já descumpriu medida protetiva de afastamento ou proibição de contato?

O(A) agressor(a) já ameaçou ou tentou se matar alguma vez?

O(A) agressor(a) já obrigou a senhora/você a ter relações sexuais contra a sua vontade?

O(A) agressor(a) está com dificuldades financeiras, está desempregado ou tem dificuldade de se manter no emprego?